Гестационная гипертензия при беременности

Гестационная гипертензия (гипертония, вызванная беременностью)!

Высокое кровяное давление может быть опасно и для вас и для ребенка!

Что такое гестационная гипертония?

Если у вас развивается высокое кровяное давление после 20 недель беременности, но в моче нет белка или других ключевых симптомов преэклампсии, у вас будет диагностирована гестационная гипертензия, иногда называемая гипертонией, вызванной беременностью.

Преэклампсия является серьезным состоянием, при котором у женщин развивается высокое кровяное давление после второго триместра беременности, наблюдаются аномалии печени, головные боли или изменениях зрения, в моче и крови наблюдается белок. Женщины, у которых было высокое кровяное давление до беременности – или у которых диагностировано это до 20 недель – имеют хроническую гипертонию.

Высокое кровяное давление обычно определяется как значение 140/90 или выше, даже если повышено только одно из значений. Обычно это не вызывает каких-либо заметных симптомов, если только артериальное давление не очень высокое.

Верхнее число вашего измерения кровяного давления – это ваше систолическое число, которое измеряет давление вашей крови на стенки артерий, когда ваше сердце качает кровь. Нижнее число – это ваше диастолическое давление, измерение давления, когда сердце расслабляется и наполняется кровью.

Ваш врач, вероятно, будет измерять ваше кровяное давление несколько раз, чтобы определить, действительно ли оно повышено.

Как гестационная гипертензия может повлиять на мое здоровье и здоровье моего ребенка?

Это зависит от того, на каком сроке беременности вы находитесь, когда у вас развивается гестационная гипертензия, и насколько повышается ваше кровяное давление. Чем тяжелее ваша артериальная гипертензия и чем раньше она появляется, тем выше риск возникновения проблем.

Хорошей новостью является то, что у большинства женщин, страдающих гестационной гипертензией, наблюдается только легкая форма заболевания, и она не развивается до ближайшего срока (37 недель или позже). Если вы относитесь к этой категории, у вас все еще есть несколько более высокий риск или иметь кесарево сечение, но кроме этого вы и ваш ребенок, скорее всего, будете делать то же самое, что и если бы у вас было нормальное артериальное давление.

Однако примерно у 1 из 4 женщин с гестационной гипертензией развивается преэклампсия во время беременности или родов, или вскоре после родов. И у вас есть 50-процентный шанс заболеть преэклампсией, если у вас развивается гестационная гипертензия до 30 недель.

Наличие гестационной гипертонии также повышает риск возникновения ряда других осложнений беременности, включая ограничение внутриутробного развития, преждевременные роды, отслойку плаценты и мертворождение. Из-за этих рисков ваш врач будет внимательно следить за вами и вашим ребенком.

Каковы мои шансы получить гестационную гипертонию?

Ваш риск выше, если:

• Это ваша первая беременность.
• Вы страдаете ожирением.
• Вам больше 40 лет.
• У вас есть личная или семейная история гестационной гипертонии или преэклампсии.
• У вас хроническая почечная недостаточность или сахарный диабет.
• Вы вынашиваете близнецов или более.

Как лечится гестационная гипертензия?

Поскольку высокое кровяное давление может влиять на кровоток через плаценту, если у вас диагностирована гестационная гипертензия, ваш лечащий врач назначит УЗИ, чтобы убедиться, что ваш ребенок хорошо растет, и посмотреть, есть ли у вас нормальное количество амниотической жидкости. Вы также можете сделать биофизический профиль (BPP), чтобы проверить состояние вашего ребенка. И в некоторых случаях (например, если у вашего ребенка плохой рост), у вас будет допплерография для проверки кровотока у вашего ребенка.

Ваш врач может также заказать анализ крови и попросить вас собрать мочу в течение 24 часов, чтобы проверить белок (это более чувствительный тест, чем анализ мочи, проводимый при каждом дородовом визите). Вам также может понадобиться проверять артериальное давление два раза в неделю и еженедельно сдавать анализы крови. Эти тесты помогут определить, есть ли у вас преэклампсия, и позволят вашему врачу оценить любые последующие изменения вашего состояния. Наконец, у вас будут периодические биофизические профили или не стресс-тесты для проверки здоровья вашего ребенка.

Помимо этих начальных мер, то, как ваш врач будет управлять вашим состоянием, зависит от того, какое у вас высокое кровяное давление, как у вашего ребенка, и как долго у вас это состояние во время беременности. Она может попросить вас сократить активность и направить вас к перинатологу, врачу, который специализируется на беременностях с высоким риском.

Если вы еще не достигли 37 недель, и ваше кровяное давление не сильно повышено, вы можете быть госпитализированы на несколько дней наблюдения. После этого, если вы и ваш ребенок чувствуете себя хорошо, вас могут отправить домой, чтобы успокоиться или, возможно, снизить уровень активности.

Вам нужно будет часто посещать вашего врача, чтобы она могла контролировать ваше артериальное давление, проверять вашу мочу на белок и следить за изменениями в вашем состоянии. (Ваш врач может также попросить вас проверить и отследить ваше артериальное давление дома. Она сообщит вам, когда ехать в больницу, исходя из этих цифр.)

Ваш ребенок будет также тщательно контролироваться с помощью еженедельных или раз в две недели BPP и не стрессовых тестов (NST). Вы также будете проходить УЗИ каждые три недели или около того, чтобы следить за ростом вашего ребенка.

Кроме того, ваш врач может попросить вас следить за движениями вашего ребенка, выполняя ежедневные «подсчеты ударов плода». Это хороший способ следить за состоянием здоровья вашего ребенка между пренатальными приемами. Независимо от того, выполняете ли вы реальные подсчеты ударов или нет, немедленно позвоните своему врач, если заметите, что ваш ребенок двигается меньше, чем раньше.

Вам нужно немедленно обратиться к врачу, если у вас появятся симптомы преэклампсии (такие как отек, внезапное увеличение веса, постоянные или сильные головные боли, изменения в вашем зрении, боль или болезненность в верхней части живота, тошнота и рвота) или признаки отслойки плаценты (такие как в*гинальные пятна или кровотечение или боль). Если есть какие-либо признаки проблем с вами или вашим ребенком, вы, вероятно, будете госпитализированы, и вам, возможно, придется родить ребенка.

Если ваше кровяное давление сильно повышено (показание артериального давления 160/110 или выше), вам дадут лекарство для снижения кровяного давления, и вы будете госпитализированы до рождения ребенка. Если вы еще не достигли 34 недель, вам будут давать кортикостероиды для ускорения развития легких и других органов вашего ребенка.

Если ваше состояние ухудшается, если ваш ребенок не развивается в утробе матери, или если вы на 37 неделе или больше, у вас будут вызывать роды или проведут кесарево сечение (в зависимости от ситуации), даже если ваш ребенок еще недоношенный.

Вернется ли мое кровяное давление к норме после родов?

После того, как вы родите, ваше кровяное давление будет тщательно контролироваться, и ваш врач будет наблюдать за вашими признаками ухудшения гипертонии и преэклампсии. (Немедленно сообщите своему лечащему врачу, если вы заметите какие-либо симптомы преэклампсии, находитесь ли вы в больнице или дома.) Скорее всего, ваше кровяное давление вернется к нормальному уровню через несколько недель после рождения ребенка.

Однако у некоторых женщин оно остается повышенным. Если ваше артериальное давление все еще остается высоким через три месяца после родов, вам будет поставлен диагноз хроническая гипертония. Это означает, что у вас, вероятно, была хроническая гипертония, и вы просто не знали об этом.

Беременность обычно приводит к снижению артериального давления в конце первого триместра и в течение большей части второго триместра, что может временно скрыть хроническую гипертонию. (Оно возвращается к вашему нормальному уровню в конце второго триместра.) Если у вас не было измерено артериальное давление до зачатия, а ваше первое дородовое посещение состоялось только в конце первого триместра или около того, возможно, ваша гипертония станет очевидной позже в вашей беременности.

Как возникает гестационная артериальная гипертензия при беременности

Гестационная гипертензия — повышение артериального давления без протеинурии, вызванное беременностью. Заболевание является одним из наиболее распространенных осложнений во время вынашивания плода и развивается после 20 недель. У большинства женщин давление возвращается к нормальным значениям после родов.

Почему развивается

Точные причины развития патологии пока не установлены. Врачи допускают, что подобное повышение давления может быть ранней стадией преэклампсии.

Факторы, повышающие риск развития гестационной артериальной гипертензии:

• первая беременность;
• возраст женщины более 40 лет;
• заболевание почек;
• избыточный вес;
• сахарный диабет;
• наличие в прошлом гипертонии;
• сосудистые заболевания.

В группе риска также находятся женщины, вынашивающие двойню или тройню.

Как влияет на беременность

Гестационная гипертензия при беременности не опасна, если давление повышено не слишком сильно. В тяжелых случаях патология может привести к опасным последствиям для здоровья матери и ребенка.

• Уменьшение притока крови к плаценте. В этом случае ребенок получает меньше кислорода и питательных веществ.
• Медленный внутриутробный рост плода. Причиной осложнения является недостаток кислорода и полезных веществ из-за проблем с кровообращением. Дети с медленным внутриутробным ростом имеют низкую массу тела при рождении.
• Отслойка плаценты. Риск осложнения повышается при преэклампсии. Отделение плаценты от внутренней стенки матки до родов вызывает в некоторых случаях сильное кровотечение. Это осложнение может быть опасным для жизни матери и ребенка.
• Преждевременные роды. Причиной также могут быть проблемы с кровообращением, возникшие из-за повышения давления.
• Нарушение работы органов. Из-за высокого давления увеличивается сопротивление кровеносных сосудов. В результате этого у женщины может нарушиться кровоток во многих органах, включая матку, печень, почки, головной мозг.
• Возможные сердечно-сосудистые заболевания в будущем. Риск их развития повышается, если у женщины были преждевременные роды из-за высокого кровяного давления.

Читать еще:  Симптоматическая гипертензия код по мкб 10

При отсутствии лечения тяжелая стадия заболевания может вызвать гестоз, опасные судороги (эклампсию) или даже cмepть матери и плода.

Стадии и симптомы

Заболевание диагностируется во время планового обследования, если давление оказалось выше 140/90 мм рт.ст. Замеры проводятся в состоянии покоя, за час до диагностики женщина должна избегать физические нагрузки. Для определения патологии давление измеряется дважды с интервалом в 4-6 часов. В каждом случае оно должно быть повышенным.

При гипертонии проводится дополнительное обследование. Во время него производится пальпация живота и печени. Также дополнительно назначается лабораторное, офтальмологическое и неврологическое исследования. Специалисты изучают состояние легких, сердца, рефлексов женщины. Обследование необходимо, чтобы исключить преэклампсию.

• Легкая. Диагностируется, когда давление находится в промежутке от 140/90 до 149/99 мм ртутного столба.
• Умеренная. Для нее хаpaктерно давление от 150/100 до 159/109 мм ртутного столба.
• Тяжелая. Диагностируется, если давление выше 160/110 мм ртутного столба.

Легкая стадия может протекать бессимптомно. Наиболее распространенные признаки умеренного и тяжелого течения заболевания:

• отеки;
• внезапное увеличение веса;
• нарушение зрения (помутнение или двоение в глазах);
• тошнота и рвота;
• звон в ушах;
• уменьшение количества выводимой мочи;
• боль в правой верхней части живота;
• прерывистое дыхание.

Лечение

Основная цель лечения гипертонии у беременных — предотвратить развитие более опасных осложнений, включая задержку роста плода или отслойку плаценты. Существует несколько схем лечения:

• Пocтeльный режим. Ограничение физической активности помогает снизить риск осложнений. Женщина может находиться дома или под наблюдением в больнице. Пocтeльный режим особенно эффективен при нарушении маточно-плацентарного кровотока.
• Краткосрочная и долгосрочная медикаментозная терапия. Первая схема лечения используется в экстренных случаях, а вторая — для поддержания нормального состояния женщины. Применение лекарств во время беременности может навредить матери и ребенку. Поэтому к медикаментозной терапии прибегают при высоком давлении. Лекарства назначаются при показателях более 150/100 мм ртутного столба.

Лечение подбирается исходя из:

• общего состояния женщины;
• особенностей беременности;
• стадии заболевания;
• переносимости женщиной медикаментов.

Для быстрого снижения давления в экстренных случаях используются:

• Нифедипин;
• Нитроглицерин;
• Клонидин;
• Нитропруссид натрия.

Последний препарат используют в тяжелых случаях, если нет эффекта от использования других лекарств. Его применяют редко из-за риска отравления плода.

Препаратами первой линии при долгосрочной терапии являются гипотензивные средства с веществом метилдопа. Эти лекарства безопасны, но действуют медленно. Для усиления эффекта их назначают вместе с диуретиком, β-адреноблокатором или антагонистом кальция.

Помимо лекарственной терапии женщине рекомендуют скорректировать образ жизни. Снизить вероятность осложнений при повышении давления можно при соблюдении следующих рекомендаций:

• своевременное и регулярное посещение врача во время беременности;
• соблюдение предписаний специалистов;
• своевременный прием препаратов;
• поддержание физической активности;
• сбалансированное здоровое питание;
• отказ от вредных привычек.

При гипертонии во время беременности нужно ввести в рацион продукты, имеющие высокое содержание белка, витаминов и микроэлементов. Не рекомендуется ограничивать потрeбление соли, т.к. из-за этого может нарушиться перфузия плаценты и уменьшиться объем циркулирующей крови.

Для снижения риска возникновения преэклампсии при высоком давлении используется аспирин. Его назначают с 12 недели беременности. Пить препарат необходимо до родов. Средство используют при низком риске возникновения кровотечения в органах ЖКТ.

Артериальная гипертензия при беременности

По статистике, артериальная гипертензия при беременности встречается у 10—12% женщин. В этот период болезнь развивается стремительно и без корректного курса лечения может прогрессировать. Данное заболевание нельзя оставлять без внимания, потому что она может стать причиной развития патологий как у будущей мамы, так и у малыша внутри утробы. Поэтому важно распознать первые «сигналы» и своевременно обратиться к врачу.

В каких случаях говорят о гипертонии?

Во время беременности у женщины происходит гормональная перестройка организма. В этот момент возможно появление проблем и с кровяным давлением. Оно может понижаться или повышаться, но такое явление чаще всего временное и после родов показатели приходят в норму.

Беременность – это колоссальная нагрузка на организм, которая может давать сбои и с артериальным давлением

Повышение АД, как правило, возникает на поздних сроках (третий триместр). Обусловлено это чрезмерной нагрузкой на почки, вследствие чего происходит задержка жидкости в организме. Из-за этого повышается нагрузка на сердечную мышцу, что может вызвать повышение кровяного давления.

О гипертонии можно говорить тогда, когда высокое систолическое давление (свыше 135—140 мм рт. ст), носит постоянный хаpaктер и при этом присутствует гипертензивный синдром, включающий в себя ряд различных симптомов.

Чем опасна гипертония при беременности?

Гипертония в большинстве случаев усугубляет течение беременности и опасна из-за того, что:

• Происходит отслойка плаценты;
• Повышается тонус матки;
• Нарушаются обменные функции и кровообращение;
• Затрудняется поступление необходимого количества питательных веществ к плаценте.

Все что происходит с мамой во время беременности отражается на здоровье малыша

Эти явления впоследствии могут привести к кислородному голоданию плода (гипоксии), преждевременным родам, а в тяжёлых случаях гипертонии возможна гибель малыша внутри утробы.

Кроме того, патология повышенной степени риска может стать причиной маточного кровотечения и развития гипертонии матки при беременности (на любом сроке).

Причины гипертонии беременных

Причинами, которые повлияли на появление болезни, могут служить как наследственные факторы, так и физические. Чаще всего артериальная гипертензия при беременности диагностируется из-за возникшей гипертонической болезни до зачатия ребёнка. Также к наибольшей группе риска относятся женщины, у которых наблюдаются:

• Избыточная масса тела;
• Сахарный диабет;
• Гормональный сбой;
• Вегетососудистая дистония;
• Дисфункция почек;
• Нарушения нервной и сердечно-сосудистой системы.

Также причинами могут стать вредные привычки, генетическая предрасположенность, неправильное питание и чрезмерное употрeбление соли.

Классификация гипертонии беременных

В медицине есть несколько разновидностей гипертонии при беременности:

Тип	Особенности
Гестационная артериальная гипертензия	Развивается непосредственно во время вынашивания ребёнка (на поздних сроках). Причинами гестационной гипертонии при беременности могли стать — нарушения в работе различных органов, генетическая предрасположенность, многоплодная беременность, токсикоз и прочее. В некоторых случаях требуется медикаментозное лечение, чаще всего проблема устраняется после рождения ребёнка.
Хроническая	Гипертония, которая диагностировалась до зачатия ребёнка. Повышенное давление при данной форме, как правило, носит постоянный хаpaктер. При гипертонии первой степени риска и соблюдении всех рекомендаций врача никаких осложнений во время беременности чаще всего не возникает. Если гипертензия перешла во вторую стадию, то требуется постоянный контроль специалиста, а при необходимости приём медикаментов.
Преэклампсия	Состояние опасно как для будущей мамы, так и для ребёнка. При данной патологии возможны нарушения в сердечно-сосудистой системе, почках и клетках головного мозга. Давление при таком состоянии стабильно повышенное, а лечение подразумевает нахождение в стационаре.
Эклампсия	Давление при эклампсии может достигать таких показателей, которые становятся опасными для жизни матери и ребёнка. Чаще всего эклампсия сопровождается судорожным синдромом, потерей сознания и другими опасными патологиями. Кроме того, существует риск возникновения кровоизлияния в мозг, преждевременной отслойки плаценты, отёка лёгких. В данном случае требуется срочная госпитализация женщины, так как малейшее промедление может стоить жизни.

Любое отклонение во время беременности не должно оставаться без внимания. Если повышенное давление сопровождается какими-либо симптомами, то следует незамедлительно обратиться к врачу и пройти необходимое обследование.

Симптомы высокого давления

В зависимости от течения заболевания симптоматика может различаться. Чем сложнее патология, тем серьёзнее побочные явления.

• При гестационной и хронической гипертонии у женщины могут наблюдаться головокружения, регулярные головные боли, нарушение дыхания, болевые ощущения в области грудной клетки, общая слабость. Чаще всего симптомы усиливаются при резкой смене положения тела или после физических нагрузок (даже незначительных);
• Если у женщины диагностировалась преэклампсия, то к вышеперечисленным симптомам могут присоединяться кровотечения из носа, нарушения сердечного ритма, повышенная тревожность, нарушения сна и чувство паники;
• Эклампсия сопровождается более тяжёлыми симптомами такими, как предобморочное состояние, отдышка, судороги, дрожание пальцев рук, помутнение сознания, потеря ориентации в прострaнcтве.

Любая форма гипертонии сопровождается стойким повышенным давлением. Причём в некоторых случаях его не удаётся нормализовать до тех пор, пока не будет устранена основная причина, повлиявшая на развитие патологии.

Главный признак артериальной гипертензии – высокое АД, именно поэтому при каждом приеме у гинеколога производят контрольное измерение давления

Диагностика

На каждом плановом приёме врач измеряет кровяное давление беременной женщины и сравнивает данные с предыдущими замерами. Если АД повышено, то специалист может назначить необходимые диагностические мероприятия, чтобы исключить риск развития патологии.

К основным диагностическим мероприятиям относятся:

• Общий анализ крови и/или мочи;
• Электрокардиография сердца;
• Ультразвуковое исследование почек.

Также для постановки точного диагноза может быть назначено суточное мониторирование кровяного давления и обследование у офтальмолога для осмотра глазного дна.

Особенности лечения

Если болезнь протекает в лёгкой форме, то чаще всего помогают такие меры, как:

• Диетотерапия;
• Нормализация режима сна и отдыха;
• Ограничение потрeбляемой соли;
• Устранение стрессовых ситуаций;
• Приём витаминных комплексов (по согласованию с врачом);
• Ароматерапия (если нет противопоказаний);
• Прогулки на свежем воздухе.

Беременность при гипертонии 2 степени должна проходить под контролем специалиста. В этом случае, как правило, требуется медикаментозное лечение. Список препаратов небольшой, но подобрать курс терапии всё-таки возможно. На ранних сроках чащ всего применяются лекарства с успокаивающим и гипотензивным эффектом, гормоны, а также спазмолитики.

Во время беременности назначается щадящая терапия, ведь любое лечение может отразится на здоровье малыша

Во втором триместре при гестозе, как дополнение к гипотензивным препаратам, могут быть назначены гепатопротекторы (для нормализации функций печени), иммуномодуляторы и таблетки для восстановления клеточных мембран.

Лечение гипертонии при беременности в третьем триместре чаще всего подразумевает употрeбление препаратов от повышенного АД и средств для улучшения работы центральной нервной системы.

Выбор срока родов

К сожалению, болезнь не всегда протекает без осложнений и в некоторых случаях врачи могут порекомендовать досрочные роды. Это может произойти, если:

• Появились тяжёлые осложнения, опасные для жизни будущей мамы и/или ребёнка;
• Диагностировалась гипоксия плода внутри утробы;
• Развивается состояние преэклампсии или эклампсии.

Роды при гипертонии лёгкой формы чаще всего проходят без осложнений. При сердечной недостаточности в большинстве случаев назначается кесарево сечение, так как существует риск возникновения инсульта и других опасных осложнений.

Кесарево сечение – это способ сохранить две жизни

Профилактические меры

Чтобы избежать гипертонии во время беременности, женщина должна тщательно следить за своим образом жизни. Для этого необходимо:

• Контролировать массу своего тела;
• Употрeбллять пищу, богатую белками и микроэлементами;
• Отказаться от вредных привычек, кофе и крепкого чёрного чая;
• Следить за режимом сна, отдыха и питания;
• Ограничить употрeбление соли и жидкостей.

Если гипертония была диагностирована до беременности и есть назначение врача, то нельзя самостоятельно отменять препараты и менять дозировки. Также следует избегать стрессовых ситуаций и выполнять ряд несложных физических упражнений (если нет противопоказаний).

При первой стадии прогнозы, как правило, благоприятные. Если болезнь приобрела тяжёлую форму, то максимально уберечь себя и малыша от негативных последствий помогут рекомендации специалиста, а также соблюдение профилактических мероприятий.

Артериальная гипертензия у беременных

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

Общая информация

Краткое описание

Название: Артериальная гипертензия у беременных

Код протокола: 010

АО – абдоминальное ожирение;
АСТ – аспартатаминотрaнcфераза;
ГК – гипертонические кризы;
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка;
ДАД – диастолическое артериальное давление;
ДЛП – дислипидемия;
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка;
ИМТ – индекс массы тела;
МАУ – микроальбуминурия;
МИ – мозговой инсульт;
МНО – международное нормализованное отношение;
МС – метаболический синдром;
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе;
ОТ – объем талии;
ОXС – общий холестерин;
ПОМ – поражение органов мишеней;
ПТИ – протромбиновый индекс;
ПЭ – преэкламсия;
САД – систолическое артериальное давление;
СД – сахарный диабет;
СКФ – скорость клубочковой фильтации;
СМАД – суточное мониторирование артериального давления;
ССЗ – сердечно–сосудистые заболевания;
ТИА – транзиторная ишемическая атака;
ТТГ – тест толерантности к глюкозе;
УЗДГ – ультразвуковая допплерография;
ФР – факторы риска;
ХАГ – хроническая артериальная гипертензия;
ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности;
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

Дата разработки протокола – 2013 год

Классификация

Классификация АГ в период беременности – Выделяют легкую (140–159/90–109 мм рт.ст.) и тяжелую (≥160/110 мм рт. ст.) гипертензию (в отличие от рекомендаций Европейского общества гипертонии/Европейского общества кардиологов [4] и других рекомендаций [5], предусматривающих выделение различных степеней гипертензии.

Артериальная гипертензия у беременных — это неоднородное состояние, которое включает в себя следующие формы [6]:

Факторы риска	Поражение органов-мишеней
Сахарный диабет	Ассоциированные клинические состояния
Метаболический синдром
	Заболевания периферических артерий Эклампсия Риск развития эклампсии: появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, фибрилляции мышц, преимущественно лицевой группы, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за гpyдиной. Преэклампсия на фоне хронической АГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях: 1) появления с 21 недели гестации впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии; 2) резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 21 недели беременности АГ легко контролировалось; 3) появления признаков полиорганной недостаточности (олигурии, увеличения креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АсАТ, АлАТ). Примеры формулировки диагноза АГ у беременной 1. Беременность 11 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст.). 2. Беременность 12 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст., ГЛЖ). 3. Беременность 15 недель. Хроническая АГ. Реноваскулярная АГ тяжелой степени тяжести (у пациентки с диагностированной до беременности или на ранних ее сроках реноваскулярной вторичной АГ при уровне АД > 160/110 мм рт.ст.). 4. Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренной степени тяжести (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.). 5. Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт.ст. и протеинурией не более 5г/сут.). 6. Беременность 35 недель. Преэклампсия на фоне хронической АГ, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее установленным диагнозом артериальной гипертензии. при АД не выше 160/110 мм рт.ст. с впервые развившейся протеинурией не более 5г/сут). Клиническая картина Cимптомы, течение Диагностические критерии: Жалобы и анамнез – Сбор анамнеза – в первом триместре наличие хронической АГ, выявление факторов риска и симптомов, Физикальное обследование. Стандартное объективное исследование, в т.ч. при обследовании сердечно-сосудистой системы – оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах). Проводится исследование состояния пульса на периферических артериях, наличие патологических шумов в проекции почечных артерий. Исследование органов брюшной полости, в т.ч. пальпация почек (поликистоз, гидронефроз), выявление в проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку систолического шума (стеноз почечных артерий). Измерение уровня АД – после 5-минутного отдыха, в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. Измерение уровня АД осуществляется в положении беременной сидя, в удобной позе, или лежа на левом боку. Манжета накладывается на руку таким образом, чтобы нижний край ее находился на 2 см выше локтевого сгиба, а резиновая часть манжеты охватывала не менее 80% окружности плеча (ширина манжеты 12-13 см, длина 30-35 см). Для пациенток с очень большой или очень маленькой окружностью плеча необходимо иметь большую и маленькую манжеты. Измерение уровня АД проводится дважды, с интервалом не менее минуты, на обеих руках. Уровень САД определяется по I фазе тонов Короткова, ДАД – по V фазе (полное исчезновение звуковых сигналов). У 15% беременных V фазу определить не удается. В этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов. Необходимо измерение АД на обеих руках и ногах с целью выявления симптомов коарктации аорты, неспецифического аортоартериита. Измерение объема талии, роста, веса, оценка ИМТ. Диагностика – оценка гликемии натощак, при необходимости ТТГ (таблица 6); – липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды); – оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ); – оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта); – уровня калия; o мочевой кислоты;  оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска);  при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче (таблица 7) [16]. Оценка общего анализа крови и мочи 1. Гемоглобин и гематокрит – повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Хаpaктерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При нeблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз. 2. Лейкоциты – нейтрофильный лейкоцитоз – критерий предэклампсии. 3. Тромбоциты – уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ. 4. Maзoк периферической крови – наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ. 5. Микроальбуминурия – является предиктором развития протеинурии 6. Протеинурия – АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ. Оценка биохимических показателей 1. Креатинин сыворотки- уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ 2. Мочевая кислота – повышение при ПЭ 3. АсАт, АлАт- повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ 4. Билирубин сыворотки – повышается вследствие гемолиза или поражения печени при ПЭ  Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли:  Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче Заболевания щитовидной железы:  Определение уровня тиреоидных гормонов, ТТГ Инструментальные исследования: Основные 1. СМАД или самоконтроль в домашних условиях. 2. ЭКГ. 3. ЭхоКГ. 4. Исследование сосудов глазного дна. По показаниям выполняют: 5. Ультразвуковое исследование почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения или исключения вторичных АГ. 6. УЗДГ периферических сосудов. 7. Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, посев мочи, определение СКФ. 8. УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса. 9. Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ. Рентгенологические, радиоизотопные методы исследования при беременности противопоказаны. Причины, признаки и лечение гестационной гипертензии у беременных Под артериальной гипертензией подразумевается повышенное давление. У беременных эту патологию называют гестационной, если она развилась на сроке более 20 недель. Такое нарушение опасно, потому требует своевременной диагностики и правильного лечения. Терапия нужна и после родов. Общая хаpaктеристика заболевания, причины его возникновения Диагноз гипертензия или гипертония означает рост давления до показателя 140/90 мм рт. ст. и выше. Диагностируют патологию также, если давление не больше этого параметра, но превысило показания до беременности или на I триместре. Превышение по систоле в этом случае должно составлять от 25 мм рт. ст., по диастоле – от 15 мм рт. ст. Еще одна возможная форма заболевания – эклампсия. Она хаpaктеризуется появлением судорог. Такое осложнение опасно летальным исходом как для плода, так и для матери. Причины гестационной гипертензии кроются в переменах в женском организме и повышении нагрузки на него. Это проявляется в следующих изменениях: усиление процессов обмена веществ; увеличение объема крови; рост массы тела; повышение внутрибрюшного давления; изменение гормонального фона; образование дополнительно плацентарной системы кровообращения; увеличение размеров матки и последующая скованность движений матки; изменение положения сердца в грудной клетке. Существует определенная группа риска для развития патологии. В нее входят женщины со следующими факторами: первой беременностью; многоплодной беременностью; ожирением; нарушениями в сердечно-сосудистой системе; возрастом после 30 лет; серьезными патологиями почек и мочевыводящих путей; сахарным диабетом; наследственным фактором (у родственниц была гипертензия или преэклампсия). Опасность гестационной гипертензии при беременности Основная опасность патологии – осложнения в виде эклампсии и преэклампсии. Это означает, что здоровье ребенка находится под угрозой. Гипертензия при беременности повышает риск развития ряда заболеваний: нефросклероза и последующей почечной недостаточности; сердечной недостаточности; инсульта; тромбоза сосудов; инфаркта миокарда; офтальмологических патологий. Некоторые осложнения могут вызвать задержку внутриутробного роста плода и даже его гибель. Высок риск нарушений в сердечно-сосудистой системе. Симптомы, диагностика Выявляют артериальную гипертензию путем измерения давления. Замеры нужно выполнять несколько раз, соблюдая интервал в несколько часов. Рост артериального давления может сопровождаться следующими симптомами: головокружением; головной болью; отеками; рябью в глазах. Диагностика гестационной гипертензии обязательно должна быть комплексной. Специалист должен принять следующие меры: собрать анамнез; прослушать сердечные шумы; измерить давление; рассмотреть результаты общего анализа крови и мочи; провести ЭКГ и ЭхоКГ; направить пациентку на УЗИ сосудов, почек и надпочечников; направить к офтальмологу. Все эти меры необходимы не только для постановки диагноза, но и выявления осложнений. Лечение гестационной артериальной гипертензии Если гипертензия при беременности проявлена в легкой или умеренной форме, то есть по систоле не превышает 159 мм рт. ст., а по диастоле 109 мм рт. ст., стоит ограничить физическую активность. С помощью этой консервативной меры давление может снизиться, а состояние плода улучшиться. Помимо ограничения физической активности, нужно принимать препараты кальция, рыбьего жира и аспирин в небольших дозах. Если такая мера не помогла либо гипертензия проявляется в тяжелой форме (систола больше 160 мм рт. ст, диастола выше 110 мм рт. ст.), то необходима медикаментозная терапия. Она заключается в приеме Метилдопа, β-блокаторов, антагонистов кальция. Прием Метилдопы начинают с 250 мг. Принимают препарат перopaльно дважды в день. При необходимости дозировку увеличивают, но не более 2 г в сутки. Среди β-блокаторов обычно применяют Лабеталол. Его назначают по 100 мг 2-3 раза в день, максимальная дозировка – 2400 мг. Лабеталол можно совмещать с Метилдопой, когда ее уже принимают в максимальной дозировке. Следует отметить, что у β-блокаторов есть ряд побочных эффектов: возрастает риск задержки в росте плода, у матери возможны проявления депрессии. Антагонисты кальция блокируют медленные кальциевые каналы. В число таких препаратов входит Нифедипин. Его принимают раз в сутки не более 120 мг (обычно по 30-60 мг). Возможны побочные эффекты, в их числе отечность лодыжек и головная боль. Прибегают к антагонистам кальция только в крайних случаях, когда терапия β-блокаторами не помогла. В случае тяжелой гипертензии нужны противосудорожные препараты. Обычно это сульфат магния. Среди спазмолитиков часто прибегают к Папаверину или Но-Шпе (Дротаверину). Если проблемы, вызывающие скачки давления, связаны с постоянным стрессом, то необходимы седативные препараты. При беременности выбирают растительные средства типа Персена. Во время беременности, осложненной гестационной гипертонией, назначают комплекс витаминов – A, C, E, Омега-3. Необходим также магний, причем его же принимают в профилактических целях. При тяжелой форме гестационной гипертензии до 34-недельного срока женщину госпитализируют и прибегают к кортикостероидам. Эти препараты ускоряют развитие легких и других внутренних органов плода. Дексаметазон принимают дважды в сутки по 6 мг, Бетаметазон – однократно в сутки по 12 мг. Вводят препараты внутримышечно. Рекомендуется во время беременности самостоятельно контролировать показатели своего давления, особенно если ранее была диагностирована гипертония. При таком диагнозе врача надо будет посещать чаще, чтобы он мог наблюдать за состоянием пациентки и выполнять контрольные замеры. Важно также регулярно сдавать анализ мочи, чтобы своевременно выявить наличие белка, свидетельствующее о преэклампсии. Обязателен контроль состояния плода. Для этого прибегают к биофизическому профилю и нестрессовому тесту. Помимо стандартного мониторинга УЗИ назначают дополнительные сканирования, чтобы отслеживать рост ребенка. Важными мерами при гестационной гипертензии являются отсутствие стрессов, полноценный сон, прогулки на свежем воздухе и правильное питание. Нужно отказаться от жареной и соленой пищи. Для приготовления продуктов стоит ограничиться варкой и тушением. При отеках сократить употрeбление жидкости. Лечение после родов После родов необходимо продолжать контролировать давление. Важно не пропустить ухудшение состояния либо развитие преэклампсии – такое состояние возможно и после родов. Обычно после появления малыша на свет гестационная гипертензия проходит за несколько недель. Роды можно считать естественным лечением такой патологии. Если состояние не меняется более 3 месяцев, то ставят диагноз хроническая гипертония. В таком случае женщину ставят на учет у кардиолога и регулярно проверяют. Список препаратов для лечения гипертонии после родов довольно скуден. Большая часть антигипертензивных средств попадают в грудное молоко. Высокая концентрация препарата может вызвать гипотонию (понижение давления) у ребенка. Грудное вскармливание совместимо с лечением, если оно не включает такие препараты, как Пропранолол и Нифедипин. Важно учитывать время, когда средство концентрируется в крови максимально. Обычно кормление рекомендуют сразу после приема препарата, когда он еще не распространился по кровотоку. После родов для нормализации давления надо придерживаться некоторых рекомендаций: никакого переедания; запрет на курение и алкоголь; ежедневные прогулки на свежем воздухе (минимум 2 часа); полноценный сон и промежуточный отдых; в пище должно быть минимум холестерина, много витамина C, достаточно калия и магния; умеренные физические нагрузки, никакого перенапряжения. Прогноз В случае тяжелой гестационной гипертензии такое состояние обычно сохраняется еще 2 недели после родов. Важно не прекращать назначенный курс терапии, соблюдая дозировки и время приема. Даже после излечения необходимо продолжать контроль артериального давления. Следует также посетить некоторых специалистов и пройти исследования. О видах, симптомах и терапии артериальной гипертензии у беременных рассказывает акушер-гинеколог Лела Джохадзе: Гестационная гипертензия диагностируется легко, но вылечить ее удается не всегда. Важно не пренебрегать визитами к врачу, своевременно сдавать необходимые анализы и проходить нужные исследования. В лечении гипертонии должен быть комплексный подход.  Степени артериальной гипертонии Степени артериальной гипертонии Основные степени гипертонии Гипертония или артериальная гипертензия (АГ) – одна из самых распространенных проблем... 27 06 2025 22:57:51 Преображение: выбор в пользу света Конечно же, будучи Богом по своей природе, сам Он остался прежним, но изменился Его внешний вид, изменилось то, каким Его воспринимали апостолы... 26 06 2025 15:57:29 Достопримечательности Франции: список, описание Аристократы царской России открыли для себя все прелести курортной Франции ещё в XIX веке... 25 06 2025 1:58:29 5 бюджетных курортов которые по карману пpaктически каждому Подписаться... 24 06 2025 10:28:44 Ты толстая! А где протестная энергия сталкивается с принятыми нормами — это всегда зона конфликта... 23 06 2025 23:49:41 Женские тренинги И вот мне выдалась возможность заглянуть в этот незнакомый мир и проверить, что там происходит, на своей шкуре без риска для репутации... 22 06 2025 5:13:13 Вирус папилломы человека: как передается ВПЧ? Пути передачи: заразны ли наросты, поцелуй, можно ли передать пoлoвым путем? Вирус папилломы человека является причиной развития папиллом на коже и слизистой пoлoвых органов. Заразны ли эти образования? Как еще можно заболеть?... 21 06 2025 3:52:13 Головная боль при гипотонии Головная боль при гипотонии Головные боли при низком давлении: патофизиология проблемы Колебания артериального давления могут причинять человеку... 20 06 2025 1:40:28 Гора Ай-Ге opгий Высота горы Ай-Ге opгий составляет 499 метров над уровнем моря... 19 06 2025 19:12:52 Секрет в том, что не бывает ненастоящей любви Узко меряем любовь... 18 06 2025 11:45:24 Гестационная гипертензия при беременности Гестационная гипертензия при беременности Гестационная гипертензия (гипертония, вызванная беременностью)! Высокое кровяное давление может быть опасно и... 17 06 2025 21:33:10 Геморрагический инфаркт головного мозга Геморрагический инфаркт головного мозга Инфаркт головного мозга — что это такое и насколько опасно, как выявить и вылечить в короткие сроки Мозг человека... 16 06 2025 8:11:29 Ветрянка. Как лечить болезнь и как защититься от нее? Лучшие средства и лекарства от ветрянки вы найдете в этой статье. Не обязательно пользоваться зеленкой, есть множество средств заменяющих её.... 15 06 2025 17:29:11 Колесо обозрения в Ярославле: описание, фото 7EСчитается, что в Ярославль приезжают для того, чтобы увидеть старинные церкви и монастыри... 14 06 2025 19:21:35 Достопримечательности Чехии: список, описание, фото Административно Чехия, или Чешская Республика, разделена на 14 краев... 13 06 2025 19:47:15 Комплексное лечение гипертонии Комплексное лечение гипертонии Алгоритм выбора препарата для лечения артериальной гипертонии *Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ Журнал входит в... 12 06 2025 12:39:51 Причины гипотонии у мужчин Причины гипотонии у мужчин Симптомы низкого давления у мужчин и лечение В норме у здорового мужчины 20-40 лет показатель артериального давления составляет... 11 06 2025 17:10:10 Как определить инфаркт миокарда по самочувствию Как определить инфаркт миокарда по самочувствию Признаки инфаркта: первые симптомы, осложнения, особенности проявления у мужчин и женщин Признаки инфаркта... 10 06 2025 1:42:27 Волдыри на ступнях ног: причины появления образований, их разновидности и особенности, первая помощь и особенности лечения у детей, эффективные препараты и народные средства Что такое волдыри на пальцах ног: их причины и виды. Как лечить водянистые пузырьки на стопах ног и что делать, если пупырышки чешутся... 09 06 2025 13:30:52 Взял красавицу Тянет ее тянет до совершенства, но как только она поднажмет в каком-то очередном пункте, как тут же обнаруживается новое несоответствие, и опять снова, да ладом... 08 06 2025 10:55:34 Что такое обширный инфаркт и его последствия Что такое обширный инфаркт и его последствия Последствия обширного инфаркта и шансы выжить Обширный инфаркт является наиболее опасной формой сердечного... 07 06 2025 16:28:53 Достопримечательности Венгрии: список, описание, фото Примечательно, что первые упоминания о стране в древних письменах датируются еще шестым веком до нашей эры... 06 06 2025 6:55:33 Виды сердечной аритмии Виды сердечной аритмии Виды аритмии сердца Аритмия – патология, при которой наблюдается нарушение ритма сердца. Она проявляется в разных вариациях,... 05 06 2025 1:15:13 Заседание 98 Путешественники думали только о том, как бы поскорее добраться до какого-нибудь постоялого двора... 04 06 2025 20:33:15 Язык любви №3: Подарки Я побывал в Центральной Америке среди майя и ацтеков... 03 06 2025 23:22:49 Брови покраснели и шелушатся. Как устранить шелушение. Лечение шелушения кожи на бровях О чем нам может сказать шелушения на бровях? При каких болезнях брови начинают шелучится. Как избавится от шелушения меж боровями... 02 06 2025 13:35:23 Трасса Формулы 1 Сильверстоун: история, описание 4WТрасса Сильверстоун уже несколько десятилетий принимает один из этапов «Формулы 1» – Гран-при Великобритании... 01 06 2025 10:24:26 Государственный Кремлевский дворец; история, описание Несколько десятков лет его использовали для проведения партийных и профсоюзных форумов и других общегосударственных мероприятий... 31 05 2025 7:36:30 Но шпа при гипертонии Но шпа при гипертонии «Но-шпа» для нормализации давления Лекарственное средство «Но-шпа», благодаря своим спазмолитическим свойствам, расслабляющее... 30 05 2025 10:40:49 Внутричерепная гипертензия лечение препараты Внутричерепная гипертензия лечение препараты Препараты при внутричерепном давлении Внутричерепная гипертензия возникает при повышении давления... 29 05 2025 8:21:45 Пустырник повышает или понижает давление: как растение влияет на его уровень и как правильно принимать? Мы поговорим о том, как пустырник влияет на артериальное давление — повышает ли его или понижает? Объясним, как правильно принимать средства на основе растения, такие как настойки и отвары.... 28 05 2025 6:36:27 Лекарства при гипертензии Лекарства при гипертензии Таблетки от гипертонии нового поколения: список современных препаратов Гипертоническая болезнь «молодеет» с каждым годом. От... 27 05 2025 2:39:39 Дворец Фонтенбло во Франции: история, описание, фото Этот удивительный дворец с тысячелетней историей может похвастаться не только знаменательными для всей Франции событиями, которые происходили в его стенах, но и ослепительным внутренним убранством, уникальной внешней архитектурой, прославившей дворец на весь мир... 26 05 2025 9:51:42 Пырей ползучий лечебные свойства и противопоказания, фото Лечебные свойства пырея ползучего, противопоказания, рецепты отваров, настоек и настоев, моно- и травяные сборы в рецептах, БАД содержащие пырей, личный опыт.... 25 05 2025 22:52:18 Как убрать морщины в зоне декольте Разгладить морщины в области декольте помогут силиконовые пластыри, филлеры, уколы коллагена. Радикальный способ борьбы с проблемой – хирургическая подтяжка кожи.... 24 05 2025 5:17:17 15 народных средств от повышенного давления: как быстро понизить и нормализовать его уровень в домашних условиях? Узнайте, с помощью каких народных средств можно снизить повышенное артериальное давление. Мы расскажем о лучших рецептах и способах для быстрой нормализации его уровня. Опишем другие важные методы, доступные в домашних условиях.... 23 05 2025 5:16:51 Между послушанием и свободой Как не подавить личность и в то же время выстроить границы дозволенного?Казалось бы, совершенно привычно и естественно ожидать, что дети должны слушаться родителей... 22 05 2025 4:41:19 Мыс Меганом ​Географические координаты мыса Меганом на карте Крыма GPS N 44... 21 05 2025 22:21:56 Тибетский монастырь Кей Гомпа: история, описание Вид на монастырь Кей ГомпаПо некоторым сведениям, идея возведения этого религиозного центра пришла местным жителям сразу после того, как в соседней деревне был разрушен действующий монастырь... 20 05 2025 12:34:11 Как избежать ошибок которые гарантированно испортят отдых Подписаться... 19 05 2025 12:34:13 Средства от геморроя при гипертензии Средства от геморроя при гипертензии Эффективные препараты от геморроя Заболевания прямой кишки развиваются постепенно и не беспокоят человека длительное... 18 05 2025 13:12:14 При гипотонии соль При гипотонии соль Какие продукты повышают давление Гипотоники, имеющие постоянное низкое давление, должны пересмотреть свой ежедневный рацион и начать... 17 05 2025 19:46:13 История Гурзуфа Раскопки на скале Дженевез-Кая указывают на то, что долина, на которой расположился Гурзуф, была заселена еще с давних времен... 16 05 2025 2:15:51 Балаклавская бухта - фотографии и отзывы туристов, как добраться Морские свиньи, так называют дельфинов, облюбовали бухту и гонят сюда косяки рыбы... 15 05 2025 0:20:11 Эссенциальная гипертензия что это такое лечение Эссенциальная гипертензия что это такое лечение Эссенциальная гипертензия: симптомы, лечение Эссенциальная гипертензия – это наиболее часто встречающийся... 14 05 2025 19:24:35 Бухта Тихая Географическое расположение бухты Тихая на карте Крыма GPS: N 44... 13 05 2025 13:59:52 Бета блокаторы список от гипертонии Бета блокаторы список от гипертонии Препараты бета блокаторы от гипертонии и болезней сердца НОРМАТЕН ® — инновация в лечении гипертонии у человека •... 12 05 2025 15:33:35 Руанский собор во Франции: история, описание, фото Интересно будет узнать, что город Руан называют «Городом ста Шпилей», из-за огромного количества высоких и красивых зданий с многочисленными шпилями, которые возвышаются в этом городе... 11 05 2025 20:13:21 Меньше, да лучше: простой рецепт счастливого детства Когда вы упрощаете жизнь ребенка, вы создаете возможности для роста, творчества и отдыха... 10 05 2025 20:42:11 Как понизить высокое артериальное давление Как понизить высокое артериальное давление Как снизить давление в домашних условиях без лекарств Кровяное давление может внезапно повыситься. У человека... 09 05 2025 2:25:23 Еще: Спорт и здоровье -1 :: Спорт и здоровье -2 :: Спорт и здоровье -3 :: Спорт и здоровье -4 :: Теоретические основы для спортивных достижений Теоретические основы для спортивных достижений Теоретические основы для спортивных достижений Теоретические основы для спортивных достижений На сайте используются cookies Закрыть эту плашку